第三节
  精神病学未来发展方向
  2010年第一期《nature》杂志指出，下个10年是“精神障碍的 10年（decadeforpsychiatric disorders）”。近期美国、欧洲以及中国“脑计划”的提出，进一步为精神病学的发展创造了广阔的平台。
  一、解释复杂行为的机制
  随着科学技术的发展、方法学的创新，特别是基因组学与神经科学的发展，生物精神病学将有重大进展。目前快速测序技术的发展，促进了基因组学的改革，表观遗传学已经揭示了环境因素如应激、社会经历如何影响机体行为的分子机制，光遗传技术和 dreadd（designer receptors exclusively activated by designer drug）已经能非常精确地绘制和操纵非人类动物的大脑环路。新技术已经提高了人类脑结构和功能影像的分辨率，传感器技术正改变着行为学研究。将来应用创新的研究设计、基因分型技术、新的统计学和生物信息学方法，将明确精神疾病相关的变异基因，确定这些变异产生的生物学影响；明确经历影响基因表达的分子机制；确定环境和生物因素如何改变精神疾病的基因风险；开发进行多水平数据整合分析的工具；将增强基因和环境交互作用的分析和解释效力，也将会加速转化这些知识到临床实践中为早期预测及干预提供基础。总之，精神疾病复杂行为的分子、细胞、神经通路将会进一步明确，应用于临床的生物标志物和行为指标将会可以预测疾病发展变化，在基因组学、神经科学和行为科学新发现的基础上将会发展出新的治疗方法。
  从分子生物学探索精神疾病的病因以及神经可塑性是未来研究工作的重点，20世纪提出的各种神经生化假说将会进一步得到论证或挑战，通过研究将揭示大脑是如何通过分子水平、细胞水平和系统水平发挥作用的，并且为了解精神疾病提供基础。对典型行为或非典型行为产生的分子、细胞、神经环路机制将进行更详尽的阐述。什么级别的神经元和胶质细胞参与了某一方面的心理功能；哪一个脑区参与了某个思维或行为以及这些脑区是如何联系的。只有说明了神经环路的细胞成分才能很好地回答这些问题，包括他们的分子特性和解剖连接。新的工具和技术出现将拓宽生物研究范围，从单个细胞分析到微电极技术到系统层面的脑影像技术，都是解决这些问题所必需的。脑功能影像学将会是精神病学研究的新热点；目前对大脑的结构或活动了解甚少，许多结构的改变并没有在尸体解剖结构上得到验证，很多功能性改变也并没有通过人体生理得到验证。而在活体上对脑部受体和功能的动态研究将弥补既往在精神病患尸体脑组织上研究的不足，这对克服许多实验混杂因素，提供研究的准确性和特异性，将是一个很大的进步。脑计划研究将利用新的研究工具和技术来重建大脑环路，工具和技术的应用将进一步视觉化精神疾病的脑连接的结构和功能差异，将明确导致心理功能和心理失调的细胞和脑网络，明确分子、细胞和环路发生了怎样的生理特性变化导致了精神疾病；在分子、细胞和神经环路水平上开发人类受损的神经功能的生物标志物；开发新的技术、新的药物和基因工具来调节精神疾病的信号通路和神经环路。现行的分类诊断标准（icd和dsm）均建立在临床症状评估的基础上，同一组类似症状却可能由完全不同的生物学过程引起，随着高新技术的发展以及对精神疾病研究的深入，未来以客观的生物学指标为基础来重新分类和定义精神疾病将成为可能。免疫学、神经内分泌学等多种学科与精神病学的有机结合势在必行，精神病学将出现多个互相联系但又互相独立的分支学科。疗效更好、不良反应更少的新型精神药物的不断推出，一方面将会使精神障碍患者的预后和生活质量大为改观，另一方面也将深化对精神疾病病因学的认识。
  二、精神疾病干预措施精准化
  随着精准有效的成像技术和分析方法的出现，科学家们拥有了示踪大脑和行为发育的工具。与此同时，我们理解这些复杂的精神疾病相关过程的能力也将越来越强。为了了解不同人群中精神疾病发生和风险的影响因素，必须创建一个完整生命周期中大脑、认知和行为发育的典型和非典型的综合性图谱。描述整个生命周期中的行为发育以及相关分子、细胞和环路水平变化对于创建这个图谱非常必要。通过研究将从生物和行为角度分析引起精神疾病发生的过程；发现典型和非典型精神健康发育的敏感期；确定调控发育完全和疾病进程的因素，强调敏感期对于干预的重要性。
  治疗精神疾病的最好时机是在症状出现之前。及早干预需要可以指导医务人员发现患者或高危人群的生物标志物。为了实现这一目标，研究必须能够发现有较高预测价值的生物标志物和行为指标，尽可能早预测疾病的发生，最好能有一套简单的具有高灵敏度和特异性的生理和（或）认知测试指导有效的个体化干预。未来将进行发现早期生物学和环境危险因素和保护性因素及其作为新兴治疗靶点的机制研究；开发可以预测不同人群中疾病发生、进程和干预效果的生物标志物和评估工具。
  在胎儿孕育晚期，大脑皮层中调控高级功能（包括认知）的最外层脑区会失去其光滑的外表而折叠成复杂的凹槽和皱纹，这个过程称为折叠。尽管大脑最重要的发育发生在生命早期阶段，以前的研究只能提供学龄儿童和青少年的大脑折叠过程的相关信息，而并不了解婴儿大脑的折叠过程。目前已有研究人员开发出一种磁共振成像方法，使得示踪婴儿大脑的折叠成为可能。这些研究人员发现婴儿大脑的皮质发育存在区域差异。高生长区域位于关联皮层（脑皮层中参与高级过程如认知的一个区域），而低生长区域则位于感觉运动、听觉和视觉皮层。既往研究结果显示，童年早期和成年时期皮层的发育是不均一的，参与高级功能的脑区扩增非常迅速。大脑发育速度的差异可以促进对精神疾病的理解。因为研究表明许多神经发育疾病如精神分裂症、孤独症和威廉姆斯综合征中都存在异常的折叠形式。了解折叠形式将有助于学习何时何地进行干预从而使发育恢复正常。
  开发可以描绘精神疾病轨迹的技术已经进行了很长时间。早期工作提供了发育过程中大脑解剖结构改变的信息。在被誉为“大脑导航系统”的工作中，allen脑科学研究所、耶鲁大学、南加州大学和美国国家精神卫生研究院合作创建了一个全面的三维脑图谱。图谱不仅详细介绍了大脑的解剖结构，而且阐述了胎儿孕中期大脑特定基因表达的特点。孕中期是大脑发育中细微突变可以引起长期严重后果如发生孤独症或精神分裂症的风险增加的一段时期。了解某一特定基因开始表达的时间和位置将帮助我们理解精神疾病中基因表达破坏的过程，从而为发现治疗靶点并进行早期干预提供重要线索。
  三、致力于疾病预防和治疗
  精神卫生事业的关注点应放在更好的预防和治疗，尤其是个体化治疗。然而目前精神疾病现状及预防、治疗干预情况是：精神疾病的致残率高，且有逐年增加的趋势，重性精神疾病缺少真正具有突破性疗效的药物，心理干预不能保证对所有患者有效。为了更好地治疗精神疾病，需要更精确的诊断，更明确的治疗方向以及更加个性化的治疗策略。目前，精神疾病防治处于不断变化的阶段。随着新的医疗立法、新的利益相关者，以及新的临床研究方式的出现，传统的干预途径正在发生改变。研究将集中在对于公共健康具有极大影响的干预疗法探索，希望患者可以尽早接受最为有效的治疗。治疗方法不应受到社会经济水平和社会群体（如性别、年龄、种族、民族、文化）的影响，应该适用于疾病严重程度和治疗反应不同的个体。
  以往的药物治疗主要集中在单胺类转运体和神经递质受体，心理治疗均基于传统的学习理论。而新的研究成果则提示各种新的干预靶点及其潜在多元性。需要尽快探索治疗机制，以纳入或排除治疗靶点。这就需要明确干预疗法的治疗靶点，并测试其疗效。致残率极高的精神疾病迫切需要新的干预措施，而新的干预措施则需要降低精神疾病的致残率。探索识别和验证与疾病机制相关的治疗方法的新靶点；开发和验证新的治疗靶标的度量方法，以用于临床试验；发展客观的替代措施，以评估治疗方法是否影响了健康和生活质量。
  精神疾病的临床试验通常集中在基于症状诊断的患病个体，而不是基于行为状态或生物因素而分层的个体群。因此，临床试验所用的受试者具有很高的异质性，对于疾病亚组的治疗效果可能被掩盖。发展新颖有效的生物标志物，对具有相同病因的患病人群进行亚组分类，不拘泥于传统的诊断策略；发展个体化干预措施和策略，整合现有的干预措施和新的干预方法；新的干预方法可以对疾病的某一特定阶段（如前驱期、初发期、慢性疾病期）具有显著疗效，或者对不同发育时期（如幼儿期、青春期、成年期、老年期）效果更佳，或者针对患者的个体特征；开发和改进新的替代研究设计和分析方法，以对干预方法进行精准测试。
  四、加强科技研究对公共医疗的影响
  以往的研究目标往往集中于发展新的诊断和治疗方法，以期改善精神卫生保健水平。然而，这些科学技术的进步尚无法满足迫切的公共健康需求，诸如自闭症患病率增加，自杀率持续增长，部队及退伍人员的心理健康需求高，青年早期精神疾病患者的治疗延误，以及严重精神疾病患者的慢性残疾及死亡等一系列问题需要大力的学科支持与发展。一些科学研究已经开始应用在公共卫生领域，比如，美国国家精神卫生研究所（national institute of mental health，nimh）关于首发精神分裂症患者康复（recovery after an initial schizophrenia episode，raise）的项目显示，卫生服务研究可以通过优化现有治疗结构和医疗服务提供来加速社区机构对早期精神疾病患者进行循证治疗。在精神卫生健康的发展规划中，应着重发展新的筹资和服务提供模式，同时在传统医疗体系以外提供相关服务，如在学校、社区、工作场所及通过互联网等，并且整合相关医疗服务。未来10年将有更多精神卫生生态系统的改变影响医疗服务的提供。技术进步如实时的健康信息、远程健康状况监测，以及个人与医疗服务系统和服务提供者交流方式的革命性转变如电子邮件、短信、在线社交网络等都有可能提高个人的就医体验满意度。然而，科技的实现必须提升到战略的高度。例如，在不同人群中提高医疗服务提供及改善精神卫生状况的主要目标是什么；科学研究如何开发和利用新的手段和工具来达到这些目标；医疗数据如何在解决患者、供方以及医疗体系需求方面发挥作用；怎样的研究方法可以达到最优的公共卫生影响；回答这些复杂的问题需要明白怎样的合作关系可以更好、更有效率地解决这些问题。对利益相关者而言，学习型精神卫生服务（learning mental health care，lmhc）系统提供了一个合作和责任共担的平台。对于接受服务的个人，lmhc系统会根据个人信息提供诊疗建议，治疗将根据患者情况不断进行调整，同时相关信息会发布到医疗服务方及患者平台。lmhc是以医疗服务消费者（即患者）为中心的体系，同时将整个医疗服务过程涉及的多方都纳入其中。
  近年来，科学研究发现改善医疗服务的合理途径。在所有层级、所有部门都存在优化现有医疗服务标准的机会。各地方的创新性举措改善了医疗服务的效果，但是缺乏相关的循证研究证据支撑其规模化应用。同时，现有的精神卫生服务体系需要目标更加明确的可改善高质量、有效率的医疗服务提供的策略。特别是针对重症精神疾病，需要研究公立及私立医疗机构在提供和负担医疗服务方面不同策略的作用，如责任医疗组织、捆绑支付制度、绩效筹资等。因此，使用现有的真实世界数据收集系统为提高不同人群的精神卫生医疗服务可及性、质量及公平性制定策略；发现、验证和规模化已经投入使用的创新项目来改善弱势群体的精神卫生服务；优化成人和儿童中重症精神疾病患者的筹资模式，以期通过公立和私立医疗服务体系为其提供有效的、效率高的医疗服务。
  现阶段，从科学研究到实践之间的间隔太长，同时普遍存在对精神卫生有效干预措施应用不足的情况，因此需要较大的改变，以期改善公众健康。研究提高基于循证医学的干预措施的应用，可持续性地减少研究发现应用于临床实践的滞后，从根本上改变医疗服务的质量，减少不同人群医疗服务可及性及质量的差距。传播和实施研究需要在医疗服务提供方、支付方及受益方间建立广泛合作关系。因此未来将与关键的利益相关者合作，制定并确保循证策略的实施、维持和持续改进；建立扩大有效干预措施在公立和私立初级医疗机构、专科机构及其他系统的应用；制定决策支持工具，增加公立和私立初级医疗机构、专科机构及其他系统的精神卫生干预措施的有效性和持续改进。
  目前的服务供给模式未能充分满足需求。以后将开发和研究精神卫生服务领域需要的新工具、手段，提供及时的、合理的、不断改善的医疗服务；实施针对非传统精神卫生服务机构的系统战略，通过使用科技和其他方法来识别、支持与监测精神疾病患者医疗服务的效果；通过开发和检验医疗服务供给系统来针对不同疾病进展提供循证的医疗服务；通过开发和检验协同医疗决策系统来联合不同的社会、医疗部门为重症精神疾病患者和多重慢性疾病患者提供综合的医疗服务。
  改善精神卫生服务的工具慢慢转向强调团队协作的医疗服务，系统整合，技术进步，数据汇总以及新型筹资方式。接下来的发展需要重点关注精神疾病患病率，医疗服务质量，医疗服务差异以及新的技术对于医疗可及性、效率、临床效果及流行病学指标的影响。未来，将需要更多新的研究设计、方法和统计技术来评估服务改善成果，同时促进来自数据公司相关复杂数据的分析工作。为促进相关研究的发展，需要继续开发新的培训模式，包括高级信息、通信技术及复杂数据的评估和分析策略。利用以公民为中心的科学和众包来应对新的机遇；开发、应用基于医疗服务体系的评估平台对不同人群及机构的精神疾病患病率、服务可及性、质量、效率及效果进行持续监测；开发适用于个人、医疗系统和人群的有效并可靠的医疗服务质量和效果测量手段。
  五、未来其他发展方向
  展望未来，人们将更方便快捷的获取精神卫生知识，得到专业人员的帮助。未来将进一步探讨应用智能手机、平板电脑、笔记本电脑等设备进行实时情绪监测的可能性。目前可以使用手机来提高患者依从性，或者收集相关活动及睡眠信息，更多的技术应用也逐渐浮现出来。
  心理卫生知识将日益普及，内外科医生对心理障碍的识别率将大幅提高，市级综合性医院将建立精神科联络-会诊机构，并且有专门的心理工作者和精神科医生参加临床各科的防治工作，临床心身疾病的诊疗水平将会不断提高。
  精神科医生将会在睡眠医学发展中发挥更为重要的作用，失眠障碍相关的生物学机制及神经认知特征将会进一步明确，在睡眠过程中对精神疾病进行治疗将会成为现实，全国各地的睡眠中心、睡眠病房将会不断涌现，睡眠健康知识将会在人群中广泛普及。
  以患者为中心，强调功能恢复以及全病程治疗的精神科治疗理念将会进一步得到强化，精神疾病的康复与社区服务也将得到充分的发展。以功能训练、全面康复、重返社会和提高生活质量为宗旨，逐步建立适合我国国情的社区康复模式，造就一批从事精神康复的专业工作者以及社区服务工作者，以促进精神疾病患者的心理社会康复。同时在社区实践中检验干预措施的疗效。发展和检验干预方法组分，这种干预需对患者的生活和功能有最大的影响；与主要的利益相关者，包括患者、治疗提供者、付款人和其他研究资助群体，进行实效性试验研究，在研究中采用新的工具以快速识别、判定、评估并随访参与者；提高有效性研究的实际意义，同时考虑到患者，提供者和组织层面的因素在实践中对干预措施结果的影响。
  精神卫生的服务对象、服务重点将会进一步转移，各种适应性不良行为、轻型精神障碍、心身疾病、儿童、老年心理卫生问题将会受到重视。精神科将会进一步分工和专门化。与此同时，精神科硬件与软件环境建设更加优化，精神病院的现代化前景是实行院内园林化、室内家庭化、管理开放化、治疗多元化。随着各级政府的重视、精神卫生的立法、精神卫生知识的普及以及治疗效果的提高，相信精神疾病患者将会受到更人道的对待，社会歧视也会逐渐减少。那么，从事精神科工作的医务人员的工作环境、社会地位、收入水平也将会明显改善。
  未来的精神科医生将具备扎实的精神病学知识、深厚的人文素养、严谨的循证医学思维、丰富的心理治疗技能以及优秀的科研能力，心理健康将成为“十三五健康中国”规划的重要组成部分，21世纪的精神病学将以惊人的速度和史无前例的辉煌成果与时俱进。
  （范滕滕 师乐 陆林）